Dr. Lang’s Chinese Bilingual School

郎艳霞双语学校

Dunwoody Chinese Pre-k Application Form

幼儿中文学校申请表

Registration fee: $______

姓名：中文 ________________ 英文 ___________________________

Name: Chinese name English name

出生日：____________

DOB

所在学校/幼儿园：_______________ 家庭住址：_________________________

School/daycare attending Home address

住宅电话: _______________ E-mail: ______________________________________

Home phone #

父母手机: _____________________ 其他紧急情况联系电话：_____________________

Parent’s Cell Other emergency Contact Phone #

健康状况Health problems: ________________________________

父母授权可接孩子的人及电话：

Parent Or Authorized Pick-up Person(s)

1)_______________________ 2) ______________________

父母签名Signature: _________________________ 申请日期Date of application________